A.
Pengertian
Stroke adalah
kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian
otak. ( Suzzane. C. Smeltzer. (2001). Hal 131)
Menurut WHO Stroke
adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun
menyeluruh (global), yang berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab lain selain gangguan
vaskuler.
Stroke non hemoragik
adalah oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan
oksigen dan glukosa. (Hadi Martono. (2010). Hal:892).
B.
Etiologi
Stroke biasanya
diakibatkan karena terjadi trombosis (bekuan darah otak atau leher). Embolisme
(penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara). Iskemia
(penurunan aliran darah ke area otak). Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh
darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar
otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau
sensasi.
Adapun
factor resiko terjadinya stroke Non Hemoragic antara lain Usia, Jenis Kelamin,
Keturunan, Hipertensi, Diabetes Mellitus, Hiperkolesterolemi,
merokok, peminum alcohol, obesitas, dan stress fisik
dan mental. Tanda dan gejala bicara jadi ngaco, sulit menelan, sulit berbahasa,
menjadi pelupa dan vertigo.
C.
Patofisiologi
Stroke
terjadi karena kerusakan sirkulasi (aliran) dalam satu/ lebih pembuluh darah
yang menyediakan darah pada otak. Stroke Non Hemoragik disebabkan oleh
thrombosis dan embolisme. Thrombosis terjadi saat pembekuan darah menyumbat
pembuluh darah, sehingga menghentikan aliran darah ke jaringan otak. Akibatnya
penyediaan darah dan oksigen ke otak menjadi berkurang/ bahkan terhenti yang
kemudian akan merusak daerah tertentu ke dalam jaringan otak. Selain itu
penurunan aliran darah ini dapat menyebabkan iskemik, yang akan berlanjut
menjadi infark. Dalam waktu tertentu daerah tersebut akan mengalami edema dan
lama – kelamaan akan terjadi nekrosis. Stroke yang disebabkan karena thrombus
biasanya muncul dengan gejala tiba – tiba dan hilang timbul. Stroke yang
terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak.
Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktifitas. Embolus merupakan suatu
gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang berasal dari pembuluh arteri
rontok dan menyumbat pembuluh – pembuluh arteri utama yang menuju ke otak. Dan
embolus akan menyumbat aliran darah yang menuju ke otak dan akan ada bagian
dari otak yang teraliri oleh darah dan sehingga akan mengalami penurunan fungsi
bahkan terjadi kerusakan. Diabetes mellitus merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya Stroke Non Hemoragik karena terbentuknya plak aterosklerosis tadi
pada dinding pembuluh darah yang disebabkan gangguan metabolisme glukosa. Kolesterol
tinggi menjadi pemicu Stroke Non Hemoragik karena kolesterol merupakan zat di
dalam aliran darah dan makin tinggi kolesterol semakin besar kemungkinan dari
kolesterol itu tertimbun pada dinding pembuluh darah. Sehingga menyebabkan
pembuluh darah menjadi sempit sehingga mengganggu suplai darah ke otak. Penyakit
Jantung menjadi faktor resiko karena embolus dari jantung yang akan menjadi
penyebab Stroke Non Hemoragik. Kebiasaan merokok yang berlebihan akan berefek
pada proses pembentukan plak aterosklerosis. Karena rokok akan terjadi
perkembangan aterosklerosis karena meningkatkan oksidasi lemak, dimana karbon
monoksida yang terdapat pada rokok diyakini sebagai penyebab utama kerusakan
vaskuler. Obesitas dapat menyebabkan terjadinya stroke karena terhentinya
suplai oksigen secara mendadak di otak yang disebabkan oleh peningkatan lemak
di dalam tubuh yang akan terjadi penumpukan dan mengganggu sirkulasi aliran
darah. Suplai oksigen ke otak akan berkurang. Apabila stroke merusak bagian
sebelah kanan otak maka sisi tubuh yang sebelah kiri yang terkena pengaruhnya.
Pasien akan mengalami kesulitan dengan persepsi spasial (lupa dimana berada),
pelemahan ingatan, menunjukkan perilaku impulsif, seringkali sisi tubuhnya
terabaikan, kemunduran kemampuan daya ingat, kelumpuhan pada bagian tubuh
sebelah kirinya. Apabila stroke dengan kerusakan pada otak sebelah kiri akan
lebih mengacu kepada kelumpuhan atau kelemahan motorik yang ada pada sisi tubuh
sebelah kanan dan akan menunjukkan perilaku kemunduran kemampuan bicara (pelo),
perilaku dengan gaya kehati – hatian yang lamban, kemunduran daya ingat (lupa
kata – kata yang harus diucapkan). Area infark ini dapat menimbulkan dan
menyebabkan penderita stroke mengalami sakit kepala mendadak, disertai gejala
umum, seperti : muntah, penurunan kesadaran, kejang, demam, disorientasi,
sering kesemutan serta defisit motorik. Komplikasinya, hipoksia serebral,
penurunan darah serebral,dan luasnya area cidera.
D.
Penatalaksanaan
Medis
1. Farmakoterapi
a. Anti
Koagulasi : Dapat diberikan pada Stroke Non Hemoragik selama 24 jam sejak
serangan gejala - gejala dan diberikan secara intravena. Seperti natrium
warfarin (coumadin), heparin, anti trombosit (ASA), dipiridamol (persantine).
b. Anti
Platelet : Untuk mengurangi peleketan platelet seperti aspirin, asam
traneksamat, cyclooxygenase inhibitors. Kontra indikasi pada stroke hemoragik.
c. Bloker
Kalsium : Untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini untuk merilekskan otot
polos pembuluh darah contoh obat seperti : diltiazem, nifedipin, golongan beta
blokers, hidralazin.
d. Anti
kolinergik contoh pentoxifylline (Trental) : Untuk meningkatkan aliran darah
kapiler mikrosirkulasi sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenisasi ke
jaringan otak yang mengalami iskemik.
e. Anti
hipertensi : Untuk menangani masalah hipertensi. Seperti catopril, zypras,
catapres.
2. Non
Farmakoterapi
a. Ubah
posisi setiap 2 jam, baringkan pasien dalam posisi terlentang selama 15-30
menit beberapa kali sehari.
b. Pertahankan
jalan nafas dan ventilasi yang adekuat, bila perlu berikan oksigen 2 liter/ menit.
c. Berikan
latihan rentang gerakan sendi 4-5 kali sehari untuk mempertahankan mobilitas
dan mencegah kontraktur.
d. Bedrest.
e. Berikan
latihan rentang gerak sendi 4-5kali sehari.
f. Diit
randah garam dan rendah kolesterol
E.
Pengkajian
Keperawatan
1. Aktivitas/
Istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk
melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi/ paralisis
(hemiplagia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid
spastik); paralitik (hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan
penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.
2. Sirkulasi
Gejala : Adanya
penyakit jantung (MI, Reumatik/ penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis
bacterial), polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : Hipertensi
arterial (dapat ditemukan/ terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya
embolisme/ malformasi vaskuler, nadi : frekuensi dapat bervariasi (karena
ketidakstabilan fungsi jantung/ kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada
pusat vasomotor), disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis dan arteri
iliaka/ aorta yang abnormal.
3. Integritas
Ego
Gejala
: Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : Emosi yang labil dan
ketidaksiapan untuk marah sedih dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan
diri.
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih
(distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).
5. Makanan/
Cairan
Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/ muntah
selama fase akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah,
pipi dan tenggorok, disfagia.
Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks
palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).
6. Neurosensori
Gejala : Sinkope/ pusing
(sebelum serangan CSV/ selama TIA) sakit kepala ; akan sangat berat dengan
perubahan intraserebral/ subaraknoid, kesemutan/ kelemahan (biasanya terjadi
selama serangan TIA yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis
yang lain) ; sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh, penglihatan ganda
(diplopia) atau gangguan lainnya, sentuhan : hilangnya rangsang sensorik
kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan
kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah, gangguan rasa
pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental/ tingkat
kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis; ketidaksadaran
biasanya akan tetap sadar jika penyebab adalah thrombosis yang bersifat alami,
gangguan tingkah laku (seperti penurunan memori), genggaman tidak sama, refleks
tendon melemah secara kontralateral, pada wajah terjadi paralisis, afasia :
gangguan/ kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk
mengungkapkan kata), resertif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami
kata - kata secara bermakna atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal
diatas, kehilangan kemampuan untuk mengenali/ menghayati masuknya rangsang
visual, pendengaran taktil (adnosia) seperti gangguan kesadaran terhadap citra
rubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan
persepsi, kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakkannya
(apaksia). Ukuran pupil tidak sama, dilatasi miosis pupil ipsilateral
(pendarahan/ perniasi), kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang
(biasanya karena pencetus pendarahan).
7. Nyeri/
Kenyamanan
Gejala
: Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri
karotis terkena).
Tanda
: Tingkah laku yang tidak stabil,
gelisah, ketegangan otot/ fasia.
8. Pernapasan
Gejala : Merokok (faktor resiko).
Tanda: Ketidakmampuan
menelan/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernapasan sulit dan tidak teratur,
suara nafas terdengar/ ronkhi (aspirasi sekresi).
9. Keamanan
Tanda
: Motorik/ sensorik : masalah dengan
penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan),
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali
objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik, gangguan
berespon terhadap panas, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak
sabar/kurang kesadaran diri (stroke kanan).
10. Interaksi
Sosial
Tanda : Masalah bicara
ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
11. Pembelajaran/
Penyuluhan
Gejala
: Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko), pemakaian
kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (faktor resiko).
12. Pemeriksaan
Diagnostik
a. Sinar
X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas ; klasifikasi karotis interna redoata pada
thrombosis serebral ; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada pendarahan
subarachnoid.
b. Ct
Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia adanya infark.
c. Angiografi
Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti
pendarahan/obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ rupture.
d. MRI
: Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteiovena
(MAV).
e. Pungsi
Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli
serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan
adanya hemoragik subarachnoid/ pendarahan intrakranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
f. Ultrasonografi
Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteiovena (masalah system arteri karotis,
aterosklerosis).
g. EEG
: Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
h. Pemeriksaan
Laboratorium : Hemoglobin, D-dimer, Asam urat, Kolesterol.
F.
Diagnosa
Keperawatan
1.
Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan
oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral.
2.
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler; kelemahan,
parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal); paralisis spastik; kerusakan
perseptual/ kognitif.
3.
Kerusakan
komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral;
kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral ;
kelemahan.
4.
Perubahan
persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi, integrasi (trauma
neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang
disebab oleh ansietas.
5.
Kurang
perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot.
6.
Gangguan
harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual
kognitif.
7.
Resiko
tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual.
8.
Resiko
tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
pengobatan.
G.
Perencanaan
Keperawatan
1.
Perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan
oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan : Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi.
Kriteria
Hasil : Perubahan tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital stabil.
Rencana
Tindakan :
a.
Tentukan
faktor - faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab penurunan perfusi
serebral dan potencial terjadinya peningkatan TIK.
b.
Pantau
tanda-tanda vital.
c.
Evaluasi
pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.
d.
Pertahankan
keadaan tirah baring.
e.
Cegah
terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa.
f.
Berikan
obat sesuai indikasi : anti koagulan, antifibrolitik, anti hipertensi,
vasodilatasi perifer.
2.
Kerusakan
mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskular; kelemahan,
parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal), paralisis spastik; kerusakan
perseptual/ kognitif.
Tujuan :
Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi.
Kriteria Hasil : Mempertahankan posisi optimal dari
fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan kekuatan
dan fungsi bagian tubuh yang terkena/ kompensasi.
Rencana Tindakan :
a.
Kaji
kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang
teratur.
b.
Ubah
posisi setiap 2 jam.
c.
Sokong
ekstremitas dalam posisi fungsional.
d.
Gunakan
penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak.
e.
Tempatkan
bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.
f.
Posisikan
lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.
g.
Pertahankan
kaki dalam posisi netral.
h.
Anjurkan
pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas
yang tidak sakit.
3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan
dengan kerusakan sirkulasi serebral ; kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus/
kontrol otot fasial/ oral ; kelemahan.
Tujuan : Komunikasi verbal tidak
mengalami perubahan
Kriteria Hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang
masalah komunikasi, membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
diekspresikan.
Rencana
Tindakan :
a.
Mempertahankan
duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut.
b.
Mintalah
pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti pus.
c.
Minta
pasien untuk menulis nama dan kalimat pendek.
d.
Berikan
metode komunikasi alternatif.
e.
Katakan
secara langsung kepada pasien, bicara perlahan dan dengan jelas.
f.
Bicaralah
dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat.
g.
Anjurkan
pengunjung/ orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan
pasien.
4.
Perubahan
persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi,
integrasi (trauma neurologis/ defisit) ; stress psikologis (penyempitan lapang
perceptual yang disebabkan ansietas).
Tujuan : Persepsi sensori
kembali normal.
Kriteria Hasil : Memulai/ mempertahankan tingkat kesadaran
dan fungsi perceptual, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya tingkat
kesadaran dan adanya keterlibatan residual, mendemonstrasikan perilaku untuk
mengkompersasikan terhadap defisit hasil.
Rencana
Tindakan :
a.
Evaluasi
gangguan penglihatan.
b.
Dekati
pasien dari daerah penglihatan yang normal.
c.
Ciptakan
lingkungan yang sederhana.
d.
Kaji
kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul.
e.
Berikan
stimulasi terhadap rasa sentuhan.
f.
Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan,
kaji adanya lingkungan yang membahayakan.
g.
Catat
terhadap tidak adanya pertahanan pada bagian tubuh segmen lingkungan.
h.
Anjurkan
pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh
tertentu.
i.
Observasi
respon perilaku pasien seperti rasa bermusuhan.
j.
Hilangkan
kebisingan/ stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.
k.
Lakukan
validasi terhadap persepsi pasien.
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi
otot.
Tujuan : Klien dapat merawat dirinya sendiri.
Kriteria
Hasil : Mendemonstrasikan teknik/ perubahan gaya hidup untuk
memenuhi perawatan diri.
Rencana
Tindakan :
a.
Kaji
kemampuan dan tingkat kesadaran.
b.
Hindari
melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri.
c.
Sadari
perilaku/ aktivitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan.
d.
Pertahankan
dukungan sikap yang tegas.
e.
Berikan
umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
f.
Buat
rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada.
g.
Gunakan
alat bantú pribadi.
h.
Kaji
kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari
kemampuan untuk menggunakan urinal, bed pan.
i.
Identifikasi
kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal
tersebut.
6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan
biofisik, psikososial, perceptual kognitif.
Tujuan : Gangguan harga diri rendah
tidak terjadi.
Kriteria Hasil :
Bicara/ berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang
terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri, mengenai konsep diri dalam
konsep yang akurat.
Rencana
Tindakan :
a.
Kaji
luasnya gangguan persepsi dan hubungkan, dengan derajat ketidakmampuannya.
b.
Identifikasi
arti dari kehilangan/ disfungsi/ perubahan pada pasien.
c.
Anjurkan
pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan pada perasaan
marah.
d.
Catat
apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien mengingkari daerah dan
mengatakan hal tersebut “telah mati”.
e.
Akui
pernyataan perasaan tentang pengingkaran terhadap tubuh.
f.
Tekankan
keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenal penyembuhan fungsi tubuh/ kemandirian
pasien.
g.
Bantu
dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.
h.
Dorong
orang terdekat agar memberi kesempatan/ partisipasi pasien dalam kegiatan
rehabilitasi.
i.
Berikan
pungutan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti : tongkat untuk
berjalan.
j.
Pantau
gangguan tidur.
k.
Rujuk
pada evaluasi neuropsikologis.
7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan
dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual.
Tujuan
: Kerusakan menelan tidak terjadi.
Kriteria Hasil
: Mendemonstrasikan metode makan tepat
untuk situasi/ individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan
yang diinginkan.
Rencana
Tindakan :
a.
Tinjau
ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individu.
b.
Letakkan
pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan.
c.
Stimulasi
bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan
diatas bibir/ dibawah dagu jika dibutuhkan.
d.
Berikan
makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang.
e.
Mulai
untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien
dapat menelan air.
f.
Pertahankan
masukkan dan haluaran dengan akurat.
8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan
dengan kurangnya pengetahuan tentang pengobatan.
Tujuan
: Klien memahami tentang
penyakitnya.
Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam proses
belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan
terapeutik, Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan.
Rencana
Tindakan :
a.
Evaluasi
tipe/ derajat dari gangguan persepsi sensori.
b.
Diskusikan
keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu.
c.
Tinjau
ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana kembali aktivitas.
d.
Tinjau
ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan.
e.
Diskusikan
rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.
f.
Berikan
instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktivitas.
g.
Anjurkan
pasien untuk merujuk pada daftar/ komunikasi tertulis atau catatan yang ada dari
pada hanya bergantung pada apa yang diingat.
h.
Sarankan
pasien menurunkan stimulasi lingkungan terutama kegiatan berfikir.
i.
Rekomendasikan
pasien untuk meminta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi
keputusan, sesuai kebutuhan.
j.
Identifikasi
faktor-faktor resiko secara individual.
k.
Identifikasi
tanda/ gejala yang memerlukan kontrol secara medis.
l.
Rujuk
pada perencanaan pemulihan/pengawasan perawatan dirumah dengan mengunjungi
perawat.
m.
Identifikasi
sumber-sumber yang ada di masyarakat.
n.
Rujuk/
tegakkan perlunya evaluasi dengan tim ahli rehabilitasi.
H.
Pelaksanaan
Keperawatan
1.
Pengertian
Pelaksanaan adalah inisiatif dari
rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari pelaksanaan
adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mecakup
peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan mekanisme
koping.
2.
Tahap Pelaksanaan
Terdapat
dua tahap dalam pelaksanaan keperawatan :
a.
Tahap persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan menurut
perawat mempersiapkan segala sesuatu yang dipersiapkan dalam tindakan.
Persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan :
1). Review
antisipasi tindakan keperawatan.
2). Tindakan
keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan memulihkan kesehatan
klien.
3). Menganalisa
pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan.
4). Mengetahui
komplikasi yang mungkin timbul.
5). Mempersiapkan
peralatan (resoureen) yang diperlukan.
6). Mempersiapkan
lingkungan yang kondusif.
7). Mengidentifikasikan
aspek-aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan.
b.
Tahap pelaksanaan
Fokus tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan adalah pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan dibedakan
berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional
sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan meliputi tindakan :
1). Independen
Tindakan keperawatan
independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk
dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe aktivitas yang
dilaksanakan berdasarkan diagnosa keperawatan.
Tipe
tindakan keperawatan independen dikategorikan menjadi empat:
a). Tindakan
diagnostik
Tindakan
yang ditunjukan pada pengkajian dalam merumuskan suatu diagnosa keperawatan.
Tindakan tersebut meliputi: wawancara dengan klien, observasi dari pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan laboratorium.
b).
Tindakan terpeutik
Untuk
mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah klien
c). Tindakan
edukatif
Untuk
mengubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan
kepada klien.
d). Tindakan
merujuk
Tindakan
ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil keputusan klinik
tentang keadaan klien dan kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim
kesehatan lainnya.
2). Interdependen
Tindakan
keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan
tenaga kesehatan lainnya. Misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan
dokter.
3).
Dependen
Tindakan
dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan
tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.
c. Tahap Dokumentasi
Pelaksanan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
I.
Evaluasi
Keperawatan
1. Pengertian
Evaluasi adalah tindakan intelektual
untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan dan pelasanaannya sudah berhasil tecapai.
2. Proses evaluasi
terdiri dari :
a.
Formatif (proses)
Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas dari
proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera
setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan.
b. Sumatif
(hasil)
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan
perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien.
c.
Penentuan keputusan
yang mengacu pada tujuan ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu :
1).
Klien mencapai hasil
yang ditentukan dalam tujuan.
2).
Klien masih dalam
proses mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.
3).
Klien tidak dapat
mencapai hasil yang telah ditentukan.
d. Komponen
evaluasi
Komponen
evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen :
1). Menentukan
kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
2). Mengumpulkan
data mengenai keadaan klien terbaru.
3). Menganalisa
dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
4). Merangkum
hasil dan membuat kesimpulan.
5). Melaksanakan
tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
